|
قائمة الاخبار العشرة الصحية الكبرى لعام 2008، ليست سوى تذكير بأن الكثير مما يحدث في ميدان الصحة والطب، يرجع بقوة الى الجزئيات.
وعلى سبيل المثال فإن التحكم بسكر الدم بوصفه التوصية السائدة لمرضى السكري، لا يعتبر مشكلة بحد ذاته. الا ان تحديد المستوى الأدنى له من جهة، ولأي مجموعة من المصابين، وبأي الوسائل، من جهة اخرى، يعتبر مشكلة. وقد أدت نتائج التجارب السريرية الى دفع المرضى والاطباء على حد سواء، بعيدا عن تطبيق المنطلقات التي ظلت تقدم حتى الآن الى جميع المصابين بالمرض، التي تؤكد على ضرورة الوصول الى مستويات منخفضة جدا، والتوجه بدلا عنها الى منطلقات للتوصل الى مستويات اخرى تأخذ بنظر الاعتبار عوامل خطر الاصابة بأمراض القلب والاوعية الدموية.
وعلى نفس المنوال، فاننا نعلم ان التحكم بضغط الدم المرتفع مهم ايضا، الا ان نتائج تجارب سريرية قد وأدت بعض النظريات القديمة، وأشارت الى ضرورة اعتماد هذا التحكم ايضا من قبل الاشخاص الذين تبلغ اعمارهم 80 سنة فأكثر. واخيرا فاننا نجد انفسنا متحمسين مثل كل الآخرين للتطويرات في مجالات ابحاث الخلايا الجذعية، وابحاث علوم الجينات المعقدة التي ظهرت نتائجها هذا العام.
مشكلة مستويات سكر الدم
* كم يجب خفض مستوى سكر الدم؟ ـ يتم تشجيع المصابين بالسكري من النوع الثاني، على خفض مستوى سكر الدم لديهم. والهدف الاعتيادي هو الوصول بمستوى «هيموغلوبين إيه 1 سي» glycated hemoglobin (HbA1c) ، الى نسبة 7% او اقل (النسبة المئوية للهيموغلوبين «السكّري» طريقة جيدة لتقييم مستويات السكر في الدم عبر الزمن، بدلا من الاعتماد على قراءات منفصلة سريعة للقياسات الفردية لسكر الدم). ولكن، هل أن 7% هي نسبة طموحة بما يكفي؟ لقد اشارت نتائج من ثلاث تجارب سريرية الى ان الركض الحثيث نحو تحقيق مستويات منخفضة من سكر الدم، ليس، على اكثر الاحتمال، افضل المنطلقات للمصابين بالسكري من النوع الثاني، وخصوصا للمصابين في سن الستين او اكثر.
وقد سلطت الاضواء على دراسة ACCORD الاميركية (انظر «صحتك» و«الشرق الاوسط» ليوم 22 يونيو 2008- المحرر)، لأنها توقفت مبكرا بعد ان اظهرت التحليلات الاولية لنتائجها ان عدد الوفيات بين الاشخاص الذين تعرضوا لعلاج مركز (للتوصل الى HbA1c بنسبة تقل عن 6%) كان اكثر، مقارنة بعدد الوفيات بين الاشخاص في مجموعة تقليدية، خضعوا لهدف خفض السكر لديهم الى نسبة بين 7% و7.9% .
وفي الدراسة الثانية كان الهدف هو التوصل الى نسبة 6.5%. وقد قل عدد الوفيات مقارنة بالمجموعة التقليدية، الا ان الفرق بين المجموعتين لم يكن ملموسا من الناحية الاحصائية.
والدراسة الثالثة هي دراسة Steno-2 الدنماركية، التي اتخذت منحى اكثر شمولا وتوجهت للحصول على نسبة 6.5% اضافة الى وضعها اهدافا لخفض مستوى الكولسترول، الشحوم الثلاثية، وضغط الدم المرتفع.
واظهر عام 2008 حصادا متفاوتا في الابحاث حول مرض السكري، تجلى في حقيقة ان من غير الحكمة ان يصبح الانسان شديد الايمان بضرورة خفض مستوى سكر الدم بأي ثمن، بل يجب عليه الاعتدال في هذا المنحى. كما ان عليه ايضا الاهتمام بخفض مستويات ضغط الدم المرتفع، والكولسترول.
التحكم بضغط الدم المرتفع في سن الثمانين
* لقد تم تعليم الاطباء بأن ارتفاع ضغط الدم في الاعمار المتقدمة، هو هبة، لأن الضغط العالي يتيح ضخ الدم عبر الشرايين المتضيّقة المصابة بالتصلب. الا ان حدود العمر المرتبطة بعدم التحكم بضغط الدم المرتفع- في العادة باستخدام الادوية- قد أزيحت الآن الى الاعلى، بعد ان اشارت نتائج الابحاث الى ان هذا التحكم يمنع حدوث السكتة الدماغية، النوبات القلبية، وعجز القلب لدى كبار السن، كما هو الحال لدى صغار السن.
وقد توجت نتائج دراسة «تجارب ضغط الدم المرتفع لدى كبار السن جدا» Hypertension in the Very Elderly Trial HYVET هذه التوجهات الجديدة، بعد ان اظهرت انه وحتى في الاعمار التي ينظر اليها وهي كبيرة جدا - مثل سن 80 فأكثر- فإن التحكم بضغط الدم المرتفع يؤتي ثماره. وبعد سنتين ظهر ان المجموعة التي خضعت للعلاج اثناء هذه الدراسة، لوحظت لديها معدلات اقل من عجز القلب، السكتة الدماغية (رغم ان هذه الفروق لم تصل الى مستوى احصائي ملموس، ربما لأن التجارب اوقفت مبكرا)، وفي العدد الكلي للوفيات، وهذا مهم جدا على وجه الخصوص، لان الابحاث السابقة افترضت ان انخفاض اعداد السكتة الدماغية ربما يقابله ازدياد عدد الوفيات الناجمة عن أسباب اخرى.
وكانت صحة المشاركين في دراسة HYVET افضل من المجموعة المتوسطة للافراد في سن الثمانين فأكثر. ورغم ان الدراسة كانت دولية، أي انها ربما قد لا تناسب الاميركيين. ومع ذلك فانها قدمت الادلة على ان حدود العمر للعلاج الفعال- سواء بالحبوب، الجراحة، او بالاجهزة- تزاح الى سن اكبر فأكبر.
«فيتورين»: اسم لطيف.. ولكن
* «فيتورين» Vytorin اسم لطيف، وهو عقار مرغوب. وهو يدمج بين ezetimibe (Zetia)، و simvastatin (Zocor) في جبهتين لمكافحة الكولسترول المنخفض الكثافة LDL (الضار)، اذ يقوم ezetimibe بمنع امتصاص الكولسترول في الامعاء، بينما يقوم simvastatin مثله مثل كل ادوية الستاتين ststins، بزيادة قدرة الكبد على التخلص من الكولسترول المنخفض الكثافة من مجرى الدم.
الا ان نتائج استخلصت من دراستين، خرقت سمعة «فيتورين»، اذ اظهرت احداهما انه في حالة الاشخاص الذين لديهم مرض وراثي نادر يؤدي الى زيادة كبيرة جدا في مستويات الكولسترول، فان «فيتورين» اظهر مقدرة جيدة على تقليل الكولسترول مقارنة بعقار simvastatin بجرعة 80 ملغم وحده، الا ان هذا الامر لم يترجم الى خفض في تصلب الشرايين، وهي الحالة التي تم قياسها بقياس سمك الشريان السباتي في الرقبة.
اما الدراسة التجريبية الثانية التي شارك فيها اشخاص مصابون بتضيّق في صمام الأورطي، وهو تضيق في الصمام بين القلب والاورطي، فقد كان «فيتورين» مرة اخرى عظيما في تقليل الكولسترول المنخفض الكثافة بشكل ملموس ( ادى الى خفض بنسبة 54%)، الا ان هذا لم يؤثر على استمرار مرض الصمام او على النتائج الرئيسية للبحث، وهي تقليل حدوث حالات القلب والاوعية الدموية .
اما الأمر الذي اثار الصدمة فهو ان «فيتورين» ادى الى حدوث السرطان في المجموعة التي تناولته اكثر من المجموعة التي تناولت حبوبا وهمية.
وتفترض الابحاث الاخرى اللاحقة ان حدوث السرطان ربما كان امرا عابرا. الا ان المسألة الجوهرية تظل ان فيتورين الذي يبدو عقارا مهما- ومفيدا كثيرا- الا انه عقار ينبغي ان يوصف بحصافة الى ان تظهر ادلة تشير الى ان بمقدوره تغيير النتائج السريرية (النوبات القلبية، السكتة الدماغية، وما شابه)، وليس مستويات الكولسترول وحدها.
الخلايا الجذعية البالغة.. آفاق ومشاكل
* في عام 2007، اكتشفت عدة فرق للابحاث طريقة للتلاعب الجيني بالخلايا الجذعية البالغة، بحيث صار بامكانها ان تبدو مثل الخلايا الجذعية الجنينية وتتصرف بمثل تصرفاتها. وهذه الخلايا التي اعيدت برمجتها- التي تسمى «الخلايا الجذعية ذات القدرات المتعددة المستحثة» induced pluripotent stem (iPS) cells- قدمت للباحثين مصدرا آخر للخلايا الجذعية الى جانب الأجنة.
الا ان هناك مشكلة واحدة: وهي ان الريتروفيروسات retroviruses، واثنان من الجينات التي استخدمت لانتاح خلايا iPS، بمقدورها تحويل تلك الخلايا الى خلايا سرطانية.
ولهذا السبب وغيره من الاسباب، فان العلماء لا يريدون التخلي عن ابحاث الخلايا الجذعية الجنينية. الا ان خلايا iPS تزيل الكثير من المسائل الاخلاقية التي تعيق تقدم ابحاث الخلايا الجذعية الجنينية، لعدم استخدام الاجنة. كما انها تزيل مشكلة رفض الجسم المناعي لان هذه الخلايا البالغة يمكن توظيفها من نفس خلايا الجسم المصاب.
وفي عام 2008 ظهر عدد من الابحاث على خلايا iPS. اذ تم تحويل خلايا جلد من شخصين مسنين مصابين بمرض amyotrophic lateral sclerosis (مرض لو غيريغ) الى خلايا iPS ثم جرى تحويرها لاحقا الى خلايا عصبية وخلايا اخرى للاستفادة منها في علاج المرض.
كما تم انتاج خلايا بنكرياسية تفرز الانسولين من خلايا iPS تم انتاجها من خلايا جلدية. وانتج باحثو هارفارد عدة صفوف من خلايا iPS من اشخاص مصابين بامراض ذات منشأ جيني مثل مرض باركنسون (الشلل الرعاش) ومرض هانتغتون. ومع اقتراب العام من نهايته، اعلن فريقان علميان انهما انتجا iPS من دون الريتروفيروسات ومن دون الجينين، التي تسببت في حدوث السرطان، وهذه خطوة الى الامام في نقل العلاج بالخلايا الجذعية من المختبرات نحو المستشفيات.
الاختبارات الجينية: التقدم والمخاوف
* قد تزيل الاختبارات الجينية الكثير من الحدس في المجال الطبي. ويوما ما، فان نتائجها قد توظف للتنبؤ بالامراض التي يزداد خطرها لديك، وذلك بتمكينك من وضع افضل السلوكيات لمنع حدوثها. كما ستستخدم اختبارات اخرى لاغراض وصف العلاجات. وتستخدم الاختبارات الجينية حاليا في وصف بعض انواع العقاقير الغالية الثمن لعلاج السرطان، مثل عقار trastuzumab (Herceptin لسرطان الثدي.
في عام 2008، تقدم الطب الشخصي (او «الصيدلة الجينية» pharmacogenomics، كما يطلق عليها عندما تكون هناك اختيارات لوصف الدواء)، تدريجيا لكي يتحول الى مجال طبي شائع.
واخذ الاطباء في اقتناء أطقم للاختبارات الجينية بهدف تقييم مدى حساسية الناس لـ «وارفرين» warfarin (Coumadin)، العقار المضاد لتخثر الدم- على الرغم من التساؤلات حول مدى فوائد مثل هذه الاختبارات.
وافاد باحثون ان المصابين بعجز القلب الذين لديهم نوع محدد من الجينات، استجابوا بشكل جيد لعقار bucindolol، وهو من حاصرات بيتا، كان قد تم التخلي عنه لقلة فاعليته في علاج المريض المتوسط. كما ان نتائج دراسة متفرعة من دراسة تجريبية موسعة حول ارتفاع ضغط الدم، سجلت فوارق ملموسة في الاستجابات للعقاقير المدرة للبول، نتيجة وجود نوع معين من الجينات.
وفي هذه الاثناء طرح الى السوق الكثير من أطقم الاختبارات الجينية الموجهة للمستهلكين. وشرعت شركة ايسلندية ببيع طقم اختبار جيني بثمن 1625 دولارا لتقييم اخطار الاصابات الشائعة بسرطان الثدي لدى النساء. ويوظف العديد من الشركات نفس رقائق الحمض النووي «دي أن ايه» التي يستخدمها الباحثون، لتسويق الأطقم التي تفحص الجينات، وتقرأ مئات الآلاف من الاختلافات الجينية (التي يطلق عليها single nucleotide polymorphisms او SNPs)، التي ترتبط بوجود الامراض والخصائص الجينية الاخرى. وقد انخفضت الاسعار، فقد خفضت شركة من كاليفورنيا ثمن طقمها بفحص الجينات من 1000 الى 400 دولار.
أطقم الفحوصات التجارية اثارت بعض المخاوف. والتساؤل هو: هل انها موثوقة النتائج؟ وحتى ان كانت كذلك، حاليا، فان قدراتها تبدو مضخمة، وهي تخيف البعض، فيما تمنح الثقة لآخرين.وبالاضافة الى ذلك، وللكثير من الناس فإن أمرا بسيطا مثل مقاس الخصر ربما يقدم لهم معلومات كافية اكثر من فحوص الجينات. والرسالة الموجهة هنا هي نفسها: افقد الوزن، واظب على التمارين الرياضية، تناول فواكه وخضروات اكثر.
تقنيات التصوير «الاختراقي»
* هناك عدد من تقنيات التصوير تسمح للاطباء برؤية ما يحدث داخل جسم الانسان. الا ان التقنية القائدة تظل مع ذلك، تقنية التصوير المقطعي الطبقي بالكومبيوتر computed tomography (CT، التي توظف الكومبيوتر لجمع عدد من صور اشعة اكس المقطعية في صورة شديدة التفاصيل.
وليس هناك شيء جديد في هذه التقنية الاساسية - فقد ظلت تؤدي مهمتها منذ السبعينات من القرن الماضي. الا ان جيلا جديدا من الآلات التي يطلق عليها «آلات المسح الطبقي المقطعي المتعدد الرصد multidetector CT scanners تقدم صورا اسرع، شديدة الوضوح وعالية التباين في تفاصيلها. ولهذا فانها مهمة جدا في اقسام الطوارئ، حيث يعتبر الوقت ثمينا.
جروح الحرب الخفية
* احد جوانب الحربين الدائرتين في العراق وافغانستان، هي استخدام القنابل الصغيرة - التي تسمى في اللغة العسكرية، العبوات الناسفة المرتجلة - في التفجيرات الانتحارية او في الأفخاخ على قارعة الطريق. وينجو الكثير من الجنود من هذه القنابل بلباسهم الواقي، الا انهم يتعرضون لجروح في اليد او الرجل والذراع. اما اصابات الرأس والدماغ فهي اصابات لها تأثير اطول.
وافادت دراسة لاطباء الامراض العصبية في مركز والتر ريد للابحاث التابع للجيش الاميركي بوجود عدد من الاصابات الارتجاجية في الدماغ بين صفوف الجنود العائدين.
واستندت الدراسة الى استطلاع لنحو 2500 من الجنود المحاربين القدماء في العراق الذين عادوا بعد تأدية الخدمة لمدة عام واحد. وافترضت اجابات 15 في المائة منهم، بأنهم يعانون من اصابة خفيفة لصدمة دماغية ما. وهذه النسبة مقاربة لنسبة وردت في دراسة اخرى نشرت هذا العام 2008.
الا ان باحثي المعهد درسوا المسألة بعمق اكبر، ووجدوا ان نحو نصف الجنود الذين ادت صدماتهم الى فقدانهم الوعي، يقعون في نطاق المعايير التي تحدد المصابين بحالات «اضطراب اجهاد ما بعد الصدمة» post-traumatic stress disorder PTSD، فيما يقع نحو ربعهم في نطاق المصابين بالكآبة الشديدة.
أدوية أصيلة
* الادوية ذات الاسماء الاصلية، التي كانت حالة استثنائية في ما مضى من الزمان، اصبحت اليوم معتادة. وفي عام 2008، وصف الاطباء نحو ثلثي كل الوصفات لادوية باسماء اصيلة generic drugs (لا تخضع لبراءات الاختراع). وقد قلل هذا من النفقات الصحية الحكومية.
وفي عام 2007 ازدادت المبالغ التي انفقها الاميركيون على الادوية الموصوفة طبيا بنسبة 3.8 في المائة، وهي اقل نسبة للزيادة خلال عشرات من السنين. وكان وصف الادوية بالاسماء الاصيلة السبب الكبير في هذه الزيادة الطفيفة. وقد انطلقت الادوية باسماء اصلية نتيجة اسباب عديدة، منها ان العقاقير العملاقة (مثل Fosamax, Pravachol, Zocor, Zoloft) قد فقدت حماية براءات اختراعها في السنوات الاخيرة. الا ان السبب الرئيسي لانتشار هذه الادوية، وهو سبب لا يعير الآخرين اهتماما له، هو دور الشركات المجهزة لهذه الادوية بأسعار رخيصة. وغالبية هذه الشركات توجد في الهند.
اليقظة أثناء التخدير العام
* اليقظة اثناء التخدير العام، واحدة من الاحلام السيئة التي تحدث للمرء بشكل نادر. وقد وجد عدد من الدراسات حدوث مثل هذه الحالة في 1 من كل 1000 عملية، الا ان دراسة واحدة حددتها بـ 1 من كل 15 الف عملية.
إصلاح نظام الرعاية الصحية الأميركية
* المطلوب اصلاح نظام الرعاية الصحية، رغم المصاعب الاقتصادية. وهناك توقعات متشائمة حول مشاكل هذا النظام على المدى القريب:
* انتهاء مرحلة الازدهار في مشاريع بناء منشآت الرعاية الصحية، وتقليصها عام 2009.
* ازدياد اعداد الاميركيين الذين ليس لديهم بوليصة تأمين صحي.
* تقليل الاستثمار في المشاريع التي ستوفر النفقات على المدى الطويل وتزيد فاعلية نظام الرعاية الصحية مثل سجلات المرضى الالكترونية، برامج الوقاية، وما شابه.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق